Matvareallergi
Hvilke tester og til hvilken tid er alltid en utfordring. Pasientens symptomer, hvor lenge disse symptomene har vedvart og finnes det et mønster?
Skrevet av lege Filip Lindgren.
Hvilke typer matreaksjoner har vi?
I hovedsak deles reaksjoner på mat opp i to kategorier:
Den ene er en immunologisk betinget overfølsomhet mot proteiner i maten. Det vil si at reaksjonen er knyttet opp mot immunsystemet, kroppens forsvar mot bakterier, virus, parasitter og annet. Reaksjonen kan være IgE-mediert, hvor immunforsvaret produserer en type antistoff, immunglobulin E, for å nøytralisere allergenet. Reaksjonen kan også være ikke-IgE-mediert. Blant disse er allergisk kontakteksem vanligst, som skyldes at cellene blir allergiaktivert og ekstra følsomme.
Den andre typen reaksjon er ikke-immunologisk. Det betyr at den ikke involverer kroppens forsvarssystem, og det dannes ikke antistoffer.
En immunologisk betinget reaksjon kaller vi gjerne allergi, mens vi om ikke-immunologiske reaksjoner bruker begreper som intoleranse eller ikke-allergisk overfølsomhet.
Cøliaki står i en særstilling. Den har immunologiske grunnmekanismer, men kan ikke kalles allergi da reaksjonen skyldes intoleranse for gluten.
Symptomene ved en allergi og en intoleranse kan imidlertid være de samme, og begge tilstander kan forekomme samtidig.
Hvordan reagerer kroppen ved allergi og intoleranse?
Allergi mot matvarer skyldes at kroppen blir følsom for proteiner i maten, eller deler av proteinet. IgE-medierte reaksjoner kommer fra proteiner som har evne til å binde seg til IgE og sensibilisere mastcellen, en del av de hvite blodlegemene. Når proteinet blir gjenkjent av mastcellen, slippes histamin fri. Reaksjonen kan slås fast klinisk etter bare noen minutter eller flere timer.
Ved reaksjoner som ikke involverer ikke immunsystemet, tåles som regel litt, men ikke mye. Alle matvarer kan føre til ikke-allergiske overfølsomhetsreaksjoner, men reaksjonene er aldri livstruende.
Mekanismene ved intoleranse er mange og til dels ukjente. Best kjent er reaksjoner på grunn av manglende enzymaktivitet, som ved laktoseintoleranse og reaksjon på biogene aminer som histamin. En ikke-immunologisk reaksjon kan også utløses eller forsterkes av faktorer som kulde, stress, bruk av medisiner, røyk eller andre luftforurensninger.
Hvor vanlig er matallergier?
I følge tall rapportert fra foreldre, reagerer en tredjedel av alle barn på én eller flere matvarer.
Seks til åtte prosent av barn mellom null og tre år har en ren matvareallergi, mens mellom én og to prosent av voksne har det.
Fem prosent av voksne har kryssreaksjoner med mat på grunn av pollenallergi.
Hvilke matvarer er vanligst å reagere på?
Blant barn i første leveår er det vanligst å reagere på melk, egg og peanøtter. Allergi for fisk og hvete forekommer også, men sjeldnere.
De primære matvareallergiene hos eldre barn og voksne er ofte for fisk, skalldyr og belgfrukter som peanøtter. For voksne handler det også ofte om kryssreaksjoner på grunn av pollen. For eksempel kan allergi mot bjørk gi allergiske symptomer ved inntak av rå grønnsaker og frukt.
Kryssallergi debuterer oftest etter tre-fireårsalderen. Disse allergiene vedvarer gjerne opp i voksen alder, mens reaksjoner på melk, egg og hvete ofte forsvinner i løpet av førskole- eller småskoleårene.
Det er vanligst å ha allergi mot én eller to matvarer, sjelden tre eller flere.
Hvilke symptomer gir allergien?
De vanligste symptomene på en matvareallergi er akutte, som elveblest, forverring av eksem og kløe, magesmerter, oppkast og diaré.
Mange opplever også forsinkede reaksjoner. Vanligst blant disse er forverring av eksem og mage- og tarmproblemer som magesmerter, oppkast, forstoppelse eller diaré.
Kryssreaksjoner kan gi kløe i lepper og munn.
Hvordan slås allergi og matoverfølsomhet fast?
For å diagnostisere allergi eller matoverfølsomhet, bør legen gå fram på flere måter. Han eller hun bør studere pasientens anamnese, det vil sykehistorien basert på pasientens egen opplevelse og redegjørelse av symptomer. I tillegg bør legen gjøre en klinisk undersøkelse, foreta IgE-prøver og prøve ut eliminasjonsdiett og kostprovokasjon.
Legen må forsøke å kartlegge hvilke matvarer som gir reaksjoner hos pasienten, og spørre seg: Finnes det et mønster? Hvor lang tid etter at pasienten har spist en mistenkt matvare kommer reaksjonen? Mistenkes én eller flere matvarer?
Hvordan bør testene tolkes?
Måling av total IgE har ikke så stor diagnostisk verdi. Pasienter med kraftige enkeltallergier kan ha normal total IgE, og mennesker med høye verdier behøver ikke ha betydningsfulle allergier. Generelt er det likevel slik at høye verdier forteller om en atopisk disposisjon, det vil si at pasienten er arvelig disponert for allergi.
Positiv prikktest og spesifikt IgE betyr at det foreligger en følsomhet mot allergenet, ikke nødvendigvis en klinisk sykdom.
Negativ prikktest og spesifikt IgE betyr med over 90 prosent sannsynlighet at det ikke foreligger IgE-mediert allergi.
Kvaliteten på testene har høy grad av spesifitet og sensitivitet. Høy spesifisitet gjør at vi kan stole på at pasientens IgE reagerer mot de allergen-ekstraktene som er målt, og ikke mot såkalte forurensende proteiner eller molekyler som gir falske utslag. Høy sensitivitet betyr at testen kan måle selv små mengder spesifikt IgE.
Ved mistanke om allergi mot en bestemt matsort, for eksempel egg, rekvireres IgE mot egg. Er du som lege mer usikker på om pasienten har en matallergi, og for hva, kan du rekvirere et matpanel som inneholder de seks hyppigst allergifremkallende matvarene. Disse er kumelk, eggehvite, peanøtt, soyabønner, fisk og hvete. Det er også mulig å rekvirere IgE på et stort antall matvarer, men det kan være vanskelig å tolke svarene.
Vær oppmerksom på at pasienten kan vokse av seg en del matallergier. Det er for eksempel kjent at IgE mot egg kan bli værende i blodet i lang tid etter at barnet faktisk begynte å tåle matvaren. På samme måte kan IgE mot melkeproteiner påvises i serum og ved prikktester, mens tarmen tåler melken godt.
Hvordan bør vi eliminere og provosere?
Det finnes to måter å eliminere matvarer på. Pasienten kan ta bort flere matvarer for deretter å føre én og én tilbake. I slike tilfeller bør pasienten vente tre uker før en ny matvare innføres i kostholdet igjen.
En vanligere metode er å fjerne én og én matvare. Prosessen tar da mer tid, men gir et mindre krevende arbeid for pasient og eventuelt foreldre.
Etter at pasienten har fjernet en matvare, bør symptomer forsvinne innen tre uker. Gjør de ikke det, kan vi fastslå at det ikke foreligger noen reaksjon på den aktuelle matvaren. Forsvinner symptomene, bør pasienten provosere ved å prøve å spise samme matvare og se om symptomene kommer tilbake.
Hvordan behandles allergi mot kumelkprotein?
Blant barn som får brystmelk, har cirka 0,5 prosent symptomer på melkeproteinallergi, og cirka 2,5 prosent utvikler melkeproteinallergi i løpet av første leveår. Over 50 prosent av disse er ikke-IgE-medierte. Rundt 35 prosent av barn med allergi for kumelk reagerer også på andre matvarer.
Symptomer i forbindelse med hud kan være utslett og oppbluss av eksem. Symptomer fra mage og tarm kan være oppkast, diaré, forstoppelse, magesmerter, blod i avføringen og tilvekstproblemer ved alvorlig kolitt, det vil si betennelse i tykktarmens slimhinne.
Det er cirka 30 til 35 gram protein per liter melk fordelt på mer enn 40 ulike proteiner, og alle kan gi allergiske reaksjoner. Proteinene deles inn i hovedgruppene kasein og myse.
Nivå av IgE kan si noe om sannsynligheten for at det foreligger en IgE-mediert allergi for kumelk, men kan si lite om alvorlighetsgraden. De IgE-medierte reaksjonene gir ofte raskt symptomer, mens de ikke-IgE-medierte gir seinreaksjoner.
Å prøve ut et kosthold fritt for kumelkprotein bør gå over maksimalt fire uker, men ofte ser vi effekt allerede etter to. Hvis symptomene faller bort, bør pasienten provosere med kumelkprotein igjen. Kommer symptomer tilbake, kan diagnosen slås fast.
Hvis mor ammer, behandler vi ved å gi mor melkefri diett, men må da huske på at hun bør ta tilskudd av ett gram kalsium daglig. Får barnet morsmelkerstatning, behandler vi med å bytte ut erstatningen med hydrolysat, der melkeproteinene er spaltet. Dersom det ikke har effekt, og du som lege fortsatt mistenker melkeproteinallergi, bør mor prøve ut aminosyrebasert morsmelkerstatning. En del melkeproteinallergikere har antistoffer som kjenner igjen spaltede melkeproteiner, men når morsmelkerstatningen er aminosyrebasert kjenner ikke antistoffene «melken» igjen. 15 prosent av spedbarn med allergi for kumelkprotein tåler ikke hydrolysat og er avhengig av aminosyrebasert morsmelkerstatning for å bli symptomfri.
Prognosen på melkeallergi er god, og er enda bedre om pasienten har ikke-IgE-mediert allergi. 40 til 50 prosent av alle spedbarn utvikler toleranse for melk innen første leveår, 60 til 75 prosent utvikler toleranse innen to år, mens 86 til 90 prosent tåler melk innen tre år.
Utgifter til erstatning for kumelkprotein dekkes av HELFO inntil barnet er 10 år.
Hvordan behandles laktoseintoleranse?
En person med laktoseintoleranse har for små mengder av enzymet laktase i tynntarmens slimhinner. Laktase spalter sukkeret i melken, det vil si laktosen, og mangel på enzymet fører til at melkesukkeret beveger seg ufordøyd ned i tykktarmen, der det skaper reaksjoner.
Vi skiller mellom primær laktoseintoleranse, som er en arvelig betinget enzymdefekt, og sekundær laktoseintoleranse som er en forbigående svekket laktaseaktivitet. Midlertidig mangel på enzymet kan forekomme hos spedbarn med tarminfeksjon, hos pasienter med cøliaki og hos pasienter med betennelser i tynntarmen.
Barn har for øvrig en naturlig og gradvis avtagende mengde laktase fra toårsalderen.
Laktoseintoleranse gir plager som diaré, luftplager og andre magesmerter. Symptomene avhenger av mengden laktose som er inntatt, og plagen behandles ved å unngå melkesukker.
Er matreaksjonene helsefarlige eller bare plagsomme?
Blant de immunologisk betingede allergiene er det straksallergiene som er farlig. De kan gi et allergisk sjokk som uten medisinering potensielt er dødelig.
Allergiske reaksjoner i form av økt eksem, pustebesvær ved astma og betennelse i tarmen er ikke direkte farlige, men gir svært plagsomme symptomer. Det er viktig å finne ut av dette da eksemet kan bli bedre av å kutte ut matvaren du har allergi for.
Overfølsomhetsreaksjoner er aldri farlige, men kan gi store plager. Ofte tåler personen i slike tilfeller litt av den matvaren han eller hun er intolerant mot.
Hvordan utredes magesmerter?
Å utrede magesmerter kan være vanskelig. Det er mange faktorer som spiller inn i tarmens funksjon og påvirker samspillet mellom de ulike organene i magen.
Som lege er det viktig å ta rede på hvor pasientens smerter sitter, når de kommer og forsøke å finne sammenhengen mellom smerter og matinntak, opplevelser, stress og andre faktorer. Våkner pasienten av smerter om natten? Har avføringen endret seg i mønster, form og farge? Er pasienten kvalm, eller kaster opp?
Det bør også tas en rekke prøver. Blodprøver kan fortelle noe om malabsorpsjon, det vil si om tarmen har problemer med å ta opp næringsstoffer fra maten. En blodprøve kan også gi indikasjoner på om pasienten har allergi, cøliaki eller problemer med stoffskiftet, og om det er noen defekt i nyrer, lever, galleveier eller bukspyttkjertel.
Legen bør videre ta Hemofec, en kjemisk test for å påvise blod i avføringen. Spor av blod kan være et tidlig tegn på tilstander som magesår og betennelser, kreft eller mer ufarlige rifter i tarmen.
Ved mistanke om betennelse i tarmen, bør konsentrasjonen av calprotektin i avføringen måles. Calprotektin er et sinkbindende protein som kan skille funksjonelle tarmsykdommer som irritabel tarm fra inflammatoriske tilstander som Ulcerøs kolitt og Crohns sykdom.
Det kan også være aktuelt å ta en bakterieprøve fra tarmen, og hente ut hudvev eller sekresjon for analyse. Legen kan også ta i bruk bildediagnostistikk eller skopi, som å ta røntgenbilde av tarmen eller kikke inn med et koloskop.
Hvis konklusjonen er at plagene kan komme fra maten pasienten spiser, kan legen gå videre og konsentrere seg om å utrede allergi eller overfølsomhet.